Ieu Universidad
Alejandrina Rodríguez Baragaño
Matricula. 99875
Grupo. LP20
LP20
(27) PSICOTERAPIA INFANTIL Y DE GRUPOS
Mtra. Lucero Artemia Perez Ramirez
Actividad de Aprendizaje 3. Compartiendo el caso
más interesante
Caso
Clínico: Evaluación e Intervención en un Caso de Ansiedad por Separación de una
Niña Adoptada
Fdez-Zúñiga
Marcos de León, Alicia Cogolludo Núñez, Ana
Historial clínico
María, niña
de 3 años adoptada en Nepal a los 11 meses, tiene un hermano también adoptado
de 6 años. Familia muy unida de nivel medio. Se presentan a consulta por los problemas
de conducta y lenguaje. Cuando cumplió un mes de nacida ingresó a una institución
en donde convivía con 30 niños, a los 9 meses se fue con una familia acogida,
al parecer no estableció vínculos ni con la familia acogida ni con la
institución. No presentó problemas de salud o alguna enfermedad relevante. Su
desarrollo motor fue lento sin embargo ahora es ágil en la motricidad fina y
gruesa, sus hábitos de autonomía se adquirieron con normalidad. En el área de
comunicación y lenguaje su evolución fue lenta y por esta razón continúa con
estimulación en su centro educativo. A lo largo del proceso de adaptación con
la familia presento problemas de conducta los cuales sigue manifestando es
retadora, se frustra con facilidad, se pone en silencio para llamar la
atención. Socialmente es una niña tímida, retraída, miedosa, meticulosa. Tiene
la dificultad de separarse de su madre, limitando la vida social de la niña y
la familia y con su maestra es lo mismo, no quiere separarse de ella. Tanto los
maestros como la madre atribuyen su comportamiento a “la necesidad de afecto de
María”
Diagnóstico
Después de una serie de
entrevistas tanto a los padres y a la niña, registros a la niña en base a su
conducta, niveles de ansiedad, así como a sus niveles de desarrollo general.
Después del a serie de pruebas aplicadas y las respuestas arrojadas se
determinó que María presenta un
Trastorno de Ansiedad por Separación según el DSM-IV-Tr (APA, 2002).
Paralelamente, las características temperamentales (baja tolerancia a la
frustración, ansiedad, inhibición) y el estilo parental inconsistente han
influido de forma negativa en el mantenimiento de las conductas problema de la
niña y en un proceso inadecuado de formación del vínculo.
Diagnóstico diferencial
En el
trastorno de ansiedad generalizada, otro trastorno por ansiedad que muchas
veces se confunde con el TAS, la ansiedad es excesiva y constante y no aparece
sólo ante el alejamiento de la figura vinculada, sino que también en otros
temas de preocupación y temor para el niño como es su rendimiento escolar, la
salud de sus padres con pensamientos recurrentes sobre la muerte de estos. En
las crisis de angustia o pánico el temor en el niño se liga a la ansiedad o
preocupación excesiva de sufrir o repetir una crisis y no tanto a separarse de
la figuras de apego. En la fobia social el temor se centra en sentirse expuesto
ante los demás. El rechazo escolar o la negativa de asistir al colegio puede
formar parte del TAS y muchas veces encubre a éste último10. Se debe estar
alerta ante el rechazo del niño de asistir a clases ya que esta situación puede
deberse a una condición escolar abusiva (bulling) que puede estimular ansiedad
evitativa y angustia a la separación del hogar.
Evaluación
Los resultados de la evaluación indicaron que el desarrollo cognitivo general de la niña era medio, correspondiente a 3,0 años de edad. Sin embargo, se situaba por debajo de los 2, 6 años en las tareas donde se exigía lenguaje oral en las que mostró escasa colaboración (Escala Verbal y de Memoria).
Respecto al lenguaje y comunicación
se evalúo el desarrollo en los aspectos formales (organización sintáctica,
vocabulario y pronunciación) y pragmáticos, con el fin de distinguir los
problemas lingüísticos de los socio-emocionales. Se utilizaron pruebas de
comprensión del lenguaje (escala A de comprensión Reynell, 1989), Registro
Fonológico (Bosch, 2004) y Muestras de Lenguaje Espontáneo durante el juego con
la madre, en sesión y en casa. Para la información del colegio se utilizó un
Cuestionario de Comunicación (Tough, 1987). Los resultados indicaron un nivel
de comprensión lingüístico correspondiente a su edad y en el lenguaje expresivo
un retraso de un año, tanto en los aspectos morfo-sintácticos como
fonético-fonológicos. En los aspectos pragmáticos aparecía un bajo nivel de toma
de iniciativas y evitaba hablar con la terapeuta y los padres en la sesión. No
obstante, en la interacción con los padres, en el contexto familiar, su
comunicación era mayor. A nivel escolar la profesora informaba de expresión
espontánea tanto con los adultos como con otros niños, aunque contestaba
lacónicamente.
Para valorar la ansiedad, se
utilizó el Cuestionario de Ansiedad por Separación en la Infancia (CASI-T,
González, Méndez e Hidalgo, 2008) para cada progenitor, que evalúa la ansiedad
por separación de 3 a 5 años en tres sub-escalas: (1) ante la pérdida o daño de
un ser querido (Pc,85), (2) relacionada con dormir (Pc,65) y (3) ante
acontecimientos cotidianos (Pc,99). Todas las puntuaciones se encontraban
significativamente por encima de la media.
En el Sistema de evaluación de la
conducta de niños y adolescentes se utilizó la escala BASC (Reynolds, Kamphaus
y randy, 1992) para padres, y se obtienen puntuaciones significativas en las
escalas clínicas relacionadas con los Problemas de Conducta (T. 81), con los
sentimientos de tristeza y estrés (Depresión, T. 83), con la tendencia a estar
asustada, preocupada o nerviosa (Ansiedad T. 72) y con la tendencia a ser
excesivamente sensible (Somatización T. 85). En las dimensiones globales
evaluadas se observaba una tendencia al control excesivo de la conducta
(Interiorización, T. 89). En este mismo cuestionario para la profesora, también
eran significativas las escalas clínicas de Depresión (T. 78) y Ansiedad (T.
81), así como en las dimensiones globales en Interiorización de Problemas (T.
83). Registros de Conducta. Para obtener información de la conducta de la niña
en el contexto familiar, en relación con la de los padres, se realizaron
registros de Conducta. Se les entrenó para que registraran las respuestas de
ansiedad de la niña y las consecuencias que recibía por parte de ellos.
Asimismo, debían anotar las situaciones antecedentes y la respuesta emocional
que ellos sentían ante la conducta problema de su hija.
Tratamiento seleccionado
Tratamiento seleccionado
La intervención para disminuir la
ansiedad por separación, los problemas de conducta y favorecer el
establecimiento del vínculo se llevó a cabo con terapia cognitivo conductual,
fundamentalmente con los padres, en un modelo basado en el entrenamiento de los
padres con la niña, con técnicas operantes, y desde la perspectiva del
desarrollo y de la vinculación (Eyberg, 1988; Echeburúa, 2006, Méndez, Orgilés
y Espada, 2008).
Evolución del trastorno
Desde el tercer mes de tratamiento, los padres reconocieron como las orientaciones y pautas habían mejorado la percepción de la dificultad de la niña, que disminuyó progresivamente de una media de 8 hasta alcanzar una media de 2 (en la escala de 0 a 10). Esta reducción les permitió controlar su preocupación e inseguridad ante los comportamientos de su hija. La frecuencia de las conductas de ansiedad e inhibición de la niña disminuyeron quedando recogidas en los registros.
La colaboración de los padres fue
constante. Aprendieron a usar de forma adecuada tanto el refuerzo como la
extinción, así como las pautas de conducta que se les iban dando durante las
distintas sesiones. El uso de los registros de conducta les sirvió para
comprender qué determinados comportamientos de la niña estaban relacionados con
sus reacciones y también para observar qué el cambio en su forma de actuar
favorecía la aparición de conductas nuevas y ajustadas en la niña.
Paralelamente los padres fueron
cambiando gradualmente su forma de reaccionar sobreprotectora y el grado de
autonomía de la menor mejoró siendo más independiente. La conducta de la niña
fue variando, mostrándose más comunicativa y consiguiendo ampliar los tiempos
de separación tanto en el contexto familiar como en otras situaciones sociales.
1.Protocolo de tratamiento según mi planteamiento.
Recopilaría los siguientes datos:
Datos
Generales: (Información de María respecto a nombre, edad, sexo, origen, estudios,
religión y datos de su familia primera)
El motivo de
consulta: (¿Por qué están asistiendo a consulta, que los trajo aquí?)
Antecedentes del paciente:
(psicológicos y médicos)
Perfil: (Personalidad, perfil
social e historia familiar)
Instrumentos de evaluación.
Entrevista inicial para los padres (elaboración propia).
De esta entrevista se tomó la información referida a los antecedentes
personales y familiares, así como al motivo de consulta.
Primeramente, se llevaría una
entrevista inicial en donde le cliente nos expondrá todos los problemas, en
este caso serían los padres de María, esto nos ayudaría a aclarar y establecer
una aproximación de diagnóstico perfilando el problema e ir realizando lo que
sería el diagnóstico diferencial debido a que varios trastornos se parecen a
simple vista, entonces por este medio iremos desechando los diagnósticos en
donde no se cumplen los criterios.
Entrevista y exploración al
paciente:
• Recoger información sobre
síntomas y valoración del grado de disfunción
• Observar signos objetivos de ansiedad
• Tener en cuenta la dificultad en describir sus experiencias y hacer
preguntas adecuadas a la edad.
En las siguientes dos o tres sesiones se sigue explicando a los padres
de María el método de trabajo y se solicitarán registros por medio de una tabla
en donde se reporten las conductas de María la cual contendrá la siguiente
información.
Fecha y
hora ¿Qué estaba haciendo en ese momento?¿Dónde estaba con quién y qué
sucedía?
|
Pensamientos:
¿Qué pensamiento tuvo? Dialogar con María ¿qué recordó?
|
Emociones:
¿Qué emoción sintió? (ira, ansiedad, miedo, tristeza, etc.)? ¿Qué tan
intenso fue?
|
Conducta:
¿cómo reacciona, cuál es su respuesta, cómo actúa?
|
Y se continuará con la evaluación mediante entrevista y cuestionarios
tanto para los padres, y los maestros que más la tratan en el centro educativo.
Una Valoración
diagnóstica precisa
Hacer una valoración precisa mediante la recopilación de todos los datos
que arroja los registros los cuestionarios, encuestas y entrevistas para lograr
un conocimiento claro y conciso de los factores de origen que desarrollaron el
problema, por medio de los antecedentes, desencadenantes, si ha habido
tratamiento anteriormente.
Buscar y ahondar en las características familiares, hasta qué punto
afecta individual y familiarmente y revisar la personalidad y estado emocional
de María.
Aplicaría diferentes tipos de pruebas enfocadas a el diagnóstico de
aproximación y de acuerdo a los resultados que obtenga en cuanto a puntuación
de ansiedad y los diversos puntajes según las pruebas.
Programa
de modificación conductual
Análisis Funcional.
Para elegir el tratamiento más conveniente para María, realizaría un
análisis funcional para encontrar y así poder explicar la conducta que queremos
tratar, como se mencionó antes se utilizaron entrevistas, cuestionarios y auto
registros para poder llevar a cabo el análisis y encontrar todos estos
factores.
Ya teniendo claros los Antecedentes
Externos, Antecedentes Internos, Respuestas y Creencias distorsionadas:
Después de los datos que se obtengan por medio de los cuestionarios, las
entrevistas, el registro de las preocupaciones, la información trasmitida por
los padres, los maestros y la proporcionada por María, se confirmarán los criterios
diagnósticos de María y así ya contar con el diagnóstico preciso después de un diagnóstico
diferencial analizando el DSM V procedería a hacer la Hipótesis funcional una vez que se hizo el análisis conductual.
Después buscaría los objetivos que pretendemos con esta terapia lo cual para
mi es presentar los efectos de la aplicación del tratamiento
cognitivo-conductual con el fin de reducir el número de preocupaciones, así
como también disminuir la activación psicofisiológica y reducir las respuestas
de escape para mejorar la calidad de vida del paciente y al mismo tiempo
definir lso Objetivos específicos para ir desmenuzando las conductas a cambiar.
Después de la evaluación que
se realizó durante la línea de base se diseñó el plan para modificar dicha
conducta y durante toda esta fase se observa y se registra el comportamiento a
modificar.
Tiempo de tratamiento:
Serán alrededor de 22 sesiones de 1 hr dos veces por semana.
Tipo de terapia:
- Entrenamiento
de padres y otros educadores en los principios de las técnicas operantes:
fundamentalmente se les enseña a premiar los pequeños avances del niño/a y
a dejar de reforzar conductas que, aunque parecen aliviar la angustia del
paciente, no hacen sino prolongarla innecesariamente.
- Exposición
gradual en vivo a las situaciones de separación: se prepara una lista de
situaciones ordenadas de menos a más temidas. Progresivamente el niño se
va exponiendo a cada una. En las primeras sesiones es acompañado por
alguna persona significativa, para gradualmente ir el paciente haciendo
frente sólo a las situaciones con lo que aumentará su confianza. A la
larga el objetivo es que sea el propio paciente el que haga una
autoexposición regular y en su contexto habitual, para que, finalmente
soporte las situaciones de separación con la menor ansiedad posible.
- Relajación:
es una respuesta incompatible con la ansiedad (no se puede estar relajado
y ansioso a la vez) que sirve para afrontarla. Lo más habitual es emplear
la Relajación Progresiva de Jacobson que se basa en
ejercicios de tensión-distensión que muestran las diferencias entre
relajación y tensión. Para niños menores de 8 años las sesiones son más
cortas, de unos 10-15 minutos para mantener su atención y no fatigarle, se
usan instrucciones cortas y claras, también modelos para que aprenda mejor
el procedimiento de relajación, así como materiales que facilitan el
aprendizaje como muñecos o silbatos.
- Otros
métodos de relajación: la risa, el juego, la música, etc.
- Técnicas
de modelado: se usa un modelo real o no, que se enfrenta a la situación
temida gradualmente y sin sufrir consecuencias negativas. Lo más efectivo
es que el modelo esté de cuerpo presente y que el niño participe
repitiendo las conductas del modelo animado y apoyado emocionalmente por
éste. Estas técnicas se usan reforzando al niño sistemáticamente a medida
que se anima a realizar las conductas del modelo, y dándole indicaciones
de cuál es la forma de proceder (las llamadas “guías físicas”). Es
importante que el modelo resulte atractivo para el niño, se asemeje a él,
y sea un modelo de afrontamiento y no de dominio. Mientras más modelos de
este tipo mejor. Atender a la tarea es muy necesario.
- Imágenes
emotivas: el niño/a ha de imaginar situaciones diarias donde participan
sus personajes favoritos, lo cuál genera emociones gratas. Progresivamente
se dice al niño que imagine situaciones que le provoquen algo de ansiedad,
para ir pasando a otras más angustiantes. Las emociones positivas del
principio de la técnica tienen un efecto de inhibición sobre la angustia
posterior.
- Práctica
reforzada o moldeamiento: se pacta un objetivo final (ir solo al colegio
por ejemplo) y se fragmenta en una serie de objetivos intermedios que
vayan de la situación actual en que se encuentra el niño al objetivo
último. Luego se va premiando la consecución de cada uno de los objetivos
parciales, para así llegar al objetivo final. Esta técnica también usa la
guía física. Es importante ir dejando de reforzar las conductas de
evitación e ir informando al niño del desarrollo de la técnica.
- Técnicas
cognitivas: se trabajan aquellos pensamientos o imágenes que podrían estar
implicados en el trastorno. Fundamentalmente, en este trastorno, se usan
las auto instrucciones positivas. Se trata fundamentalmente de invitar al
niño a que cambie la forma de hablarse a sí mismo, pasando del “no puedo
hacerlo”, “algo malo va a pasar” al “lo voy a intentar”, “puede ser que
algo ocurra”. Esta técnica, sin embargo, requiere de unas ciertas
habilidades intelectuales, que la hacen inadecuada para niños de reducida
edad que aún carecen de éstas.
Una vez aplicadas todas las técnicas necesarias, se trabaja con la
prevención de recaídas, se realiza la evaluación pos tratamiento y se prepara
al paciente para el alta clínica, programando sesiones de seguimiento, al mes,
a los tres meses, a los 6 meses y al año del alta.
Conclusión.
Al leer más sobre este trastorno,
pude ver que la técnica
ideal es la cognitivo-conductual que es utilizada por lo regular para los
problemas de ansiedad ya sea en adultos y niños aunque cuando se realiza en
pequeños se requieren una serie de adaptaciones. Pues primeramente se debe
considerar la edad y el nivel de desarrollo del niño/a, hacerlo en un contexto
similar al del niño durante las primeras sesiones que esté presente alguno de
sus cuidadores para que el niño se sienta seguro y apoyado. Encontré un sinfín de
técnicas y terapias apropiadas para María las cuales las combinaría para que
fuera más divertido y menos pesado para ella e irla adecuando a esta modificación
de conducta. Y al mismo tiempo que los
padres y otros educadores sean educados para ser co-terapeutas, de manera que
aprendan estrategias enseñadas por el terapeuta y las usen fuera de la terapia
con su niño y así María tenga apoyo en casa y en la escuela para mayor y mejor
respuesta.
Referencias.
Caso 1
Fdez-Zúñiga Marcos de León, Alicia, & Cogolludo Núñez, Ana. (2012).
Caso clínico: evaluación e intervención en un caso de ansiedad por separación
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